Оперативные вмешательства на небе при лечении храпа: мифы и реальность

Д.м.н. Бузунов Р.В., д.м.н., профессор Ерошина В.А.
Лаборатория сна Клинического санатория «Барвиха»
Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Московская обл., Одинцовский р-н, п/о санатория «Барвиха»
тел./факс (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru, medson@medson.ru

Звонок в больницу: «Доктор, у меня болит живот!»

Ответ: «Приезжайте к нам, удалим Вам аппендикс и все будет хорошо!»

Странный диалог, не правда ли? Как может врач по телефону поставить диагноз по одной фразе и тут же предложить лечение, не обследовав пациента? Если бы в животе мог болеть только аппендикс, тогда дальше вопросы можно было бы не задавать. А если это холецистит или панкреатит?

К сожалению, с лечением храпа зачастую происходит именно такая ситуация, когда пациенту уже по телефону предлагают оперативное вмешательство на небе и практически гарантируют быстрое и безболезненное избавление от храпа. Но храп – это не диагноз, это симптом сужения дыхательных путей и биения их стенок друг о друга. А причин такого сужения около десятка. Причем выбор оптимальной тактики лечения зависит не только от причин, но и от степени тяжести расстройств дыхания во сне. Оперативное вмешательство на небе является лишь одним из методов лечения храпа, который имеет свои определенные показания и противопоказания.

Данная статья рассчитана как на специалистов, которые принимают решение о необходимости проведения оперативных вмешательств на мягком небе при лечении храпа, так и на пациентов, которые соглашаются на предложенный метод.

Прежде всего, определимся с терминологией. Под оперативными вмешательствами на мягком небе (увулопалатопластикой) мы будем понимать такие методики, как лазерная хирургия (лазерная пластика), криохирургия (криопластика), радиоволновая хирургия (сомнопластика) и инъекционные методы (сноропластика). В основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба с помощью термического, холодового, радиоволнового или химического воздействия. В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, некроз или частичное отторжение (отсечение) ткани, например, при воздействии лазером. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок, при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность структур мягкого неба снижается и уменьшается или устраняется феномен храпа: биение мягкого неба о стенки дыхательных путей.

В настоящее время на ряде медицинских сайтов в Интернет различные варианты оперативного вмешательства на небе представляются как наиболее эффективные и безопасные методы устранения храпа. Вот несколько цитат:

«Разработанная и запатентованная методика лазерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс» www.doctoralex.com.ua
Большинство пациентов после применения радиоволнового метода (радиоволновая хирургия – прим. авторов) уже в первые сутки отмечают улучшение дыхания во сне и исчезновение эпизодов задержки дыхания. Общая эффективность разработанной нами операции, по данным пятилетних наблюдений, составляет 94%, еще у 6% пациентов требуется дополнительная коррекция мягкого неба, которая проводится однократно. (Т. е. в итоге 100%!!! эффективность лечения – прим. авторов) http://www.zagerclinic.ru/article.php?id=444
«Лазерное лечение храпа: в амбулаторных условиях, в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани, у большинства пациентов — абсолютное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует» www.legeart.net/usl1.html
«…этот метод (лазерное лечение храпа – прим. авторов) имеет ряд важнейших преимуществ перед другими: операция проводится амбулаторно, абсолютно безболезненно, бескровно, всего за 10-15 минут, без последующей утраты трудоспособности, избавляя на долгие годы от тяжелой проблемы» www.correct-laser.ru/text/chrap01.htm

После прочтения указанных объявлений складывается впечатление, что проблема храпа может быть решена быстро, надежно, безболезненно и бескровно. Причем не требуется каких-либо дополнительных обследований, которые необходимы для уточнения причин и тяжести состояния. А зачем, собственно, что-то уточнять, если у всех пациентов при любой форме храпа в 100% случаев наступает излечение?

К сожалению, указанные объявления, мягко говоря, не совсем точно отражают истинное положение дел с эффективностью и безопасностью оперативных вмешательств на мягком небе. Вот лишь несколько цитат из компетентных зарубежных источников по этому поводу:

Отмечается низкая эффективность или отсутствие эффективности лазерной увулопалатопластики у больных с синдромом обструктивного апноэ сна (заболевание при котором также отмечается храп — прим. авторов) (Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 1997; 123:265 - 276).
Лазерная увулопалатопластика часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при лазерной увулопалатопластике и увулопалатофарингопластике (хирургическое удаление миндалин и части неба — прим. авторов) (J. Otolaryngol. 1997; 26:233 - 235)
Лазерная увулопалатопластика может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях лазерная увулопалатопластика может провоцировать развитие синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с неосложненным храпом (Am J Resp Crit Care Med 1997; 155(4):A939)

Как мы видим, решение проблемы храпа не столь очевидно, как это представляется в Интернет-объявлениях и различных рекламных материалах. Нам также приходится регулярно консультировать и лечить пациентов, у которых многократно и последовательно выполнялись различные оперативные вмешательства на мягком небе без существенного эффекта (см. клинические примеры).

Почему оперативные вмешательства на небе не дают эффекта у ряда пациентов и каковы могут быть ошибки в выборе тактики лечения?

Неправильная оценка ведущего причинного фактора храпа. Дело в том, что избыточное мягкое небо является частой, но далеко не основной причиной храпа. Помимо этого, храп могут вызывать и усиливать ожирение, курение, микро- и ретрогнатия (маленькая и смещенная назад нижняя челюсть), затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть 2-3 и более причин храпа. Например, у пациента с ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинический и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта.
Недооценка степени тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. При неосложненном храпе дыхательные пути остаются открытыми, а мягкое небо вибрирует при прохождении струи воздуха, бьется о стенки дыхательных путей и создает звуковой феномен храпа. В данной ситуации пластика мягкого неба может дать хороший эффект. Но при прогрессировании обструкции развивается синдром обструктивного апноэ сна (болезнь остановок дыхания во сне). При данном заболевании циклически происходит полное спадение самих дыхательных путей, которые представляют собой полую мышечную трубку. При среднетяжелых формах апноэ сна, особенно у пациентов с ожирением, обструкция возникает не только на уровне неба, но и на уровне корня языка и даже надгортанника. То есть, развивается многоуровневое спадение дыхательных путей. В этой ситуации селективное оперативное вмешательство на мягком небе может не дать эффекта, так как, во-первых, не влияет на спадение дыхательных путей, во-вторых, храп возникает на нижележащих уровнях и обусловлен биением стенок самих дыхательных путей друг о друга. Здесь мы не «открываем Америки», тем более что еще в 1994, а потом в 2000 годах были опубликованы Стандарты Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа и апноэ сна, в которых первый же пункт гласил: «Лазерная увулопалатопластика не рекомендуется для лечения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна». Казалось бы, странная ситуация. Читали ли Вы когда-нибудь медицинские рекомендации по применению какого-либо метода лечения, где первым же пунктом было бы написано, что данный метод не рекомендуется применять в такой-то ситуации? Обычно, если об этом и пишут, то где-то в самом конце рекомендаций. Причиной тому послужила значимость проблемы, которую зарубежные коллеги оценили еще 10 лет назад. Первоначально, когда лазерная пластика только внедрялась на Западе, там тоже была определенная эйфория по поводу ее результатов. Тем более, что метод объективно малотравматичен, практически бескровен и может выполняться в амбулаторных условиях. Увы, десятки серьезных исследований показали, что он эффективен только при неосложненном храпе и легких формах апноэ сна и практически бесполезен при среднетяжелых формах болезни. Более того, у пациента может создаваться ощущение мнимого благополучия, когда громкость храпа действительно несколько снижается, но это никак не отражается на тяжести апноэ сна и его осложнений. Это и послужило основанием для вышеназванной формулировки первого пункта рекомендаций. Вышеприведенная информация в равной степени относится и к другим селективным оперативным вмешательствам на мягком небе: криопластике, радиоволновой хирургии (сомнопластике) и инъекционному методу (сноропластике).
Что же надо предпринимать перед проведением оперативных вмешательств на небе? В Стандартах дается ответ и на этот вопрос. Пункт 4 гласит: «Пациенты, у которых предполагается применение лазерной увулопалатопластики для лечения храпа, должны проходить соответствующее клиническое обследование и полисомнографическое или кардио-респираторное обследование с целью исключения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».

Вот здесь и кроется основная проблема для России. Большинство центров, которые занимаются оперативным лечением храпа, не располагают дорогостоящим диагностическим оборудованием, которое необходимо для проведения полисомнографии. По нашим данным в Москве около 40 центров занимаются оперативным лечением храпа. При этом полисомнографическим оборудованием располагают не более 10 центров. Дороговизна диагностического оборудования и трудоемкость полисомнографии обуславливают ее высокую стоимость (от 6 до 9 тыс. рублей), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе. В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая диагностическое оборудование и не проводя полисомнографию с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). В сложившейся ситуации не исключена возможность диагностической ошибки. Сами пациенты также могут отказываться от полисомнографического исследования, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем же тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?). К сожалению, в реальности это далеко не так. По данным крупных и вызывающих доверие зарубежных исследований показано, что в целом эффективность оперативных вмешательств на мягком небе составляет около 80% при неосложненном храпе, около 50% при легких формах апноэ сна и менее 20% при среднетяжелых формах апноэ сна. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь». Можно также еще раз посмотреть наши клинические примеры.

В сложившейся ситуации мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения полисомнографии с целью уточнения диагноза до оперативного лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение полисомнографии или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха.

К сожалению, по нашему опыту, подавляющее большинство пациентов, обращающихся в нашу лабораторию сна после безуспешных оперативных вмешательств на небе по поводу храпа, не были предварительно информированы о возможности проведения полисомнографии с целью уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести нарушений дыхания во сне.

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легких форм синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 2000 пациентов, обследовавшихся в нашей лаборатории по поводу храпа, у около 20% в дальнейшем проводилось оперативное лечение храпа в большинстве своем с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза и обеспечивать адекватное обследование пациентов перед принятием решения о выборе метода лечения.

Храп — это всего лишь симптом, который может сопровождать как минимальные нарушения дыхания во сне, так и тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается более десятка. Выбор оптимального метода или комбинации методов лечения должен основываться на уточнении причин и тяжести храпа у каждого конкретного больного. Проведение у всех подряд пациентов с храпом оперативных вмешательств на мягком небе - это все равно, что удаление аппендикса у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…