Лечение храпа и синдрома
обструктивного апноэ сна
(клинический пример к статье: «Оперативные вмешательства на небе: мифы и реальность»)

Лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Д.м.н. Бузунов Р.В., д.м.н., профессор Ерошина В.А.

Лаборатория сна Клинического санатория «Барвиха»
Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Тел./факс (495) 418-69-07, www.sleepnet.ru, e-mail: sleepnet@sleepnet.ru

Пациент К., 36 лет, в 2003 г. обратился в лабораторию сна санатория «Барвиха» с жалобами на храп, потливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3-5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.

Анамнез: Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998-99 годах набрал около 6-7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне. В 1999 году обратился в лазерный центр, где дважды проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996 ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000-2003 годов набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. Курит более 10 лет по 20 сигарет в день.

Осмотр: Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значительные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не затруднено. Умеренная ретро- и микрогнатия. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио- и лазерной пластики неба (рис.1)

Рис. 1. Боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка.

Со статьей «Оперативные вмешательства на небе: мифы и реальность» Вы можете ознакомиться здесь.

У пациента проведено полисомнографическое исследование (рис. 2,3). За 7,5 часа сна зарегистрировано 327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 60 в час. Суммарная длительность апноэ и гипопноэ составила 195 минут или 60% времени сна. Максимальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыщение крови кислородом 74%. Отмечено резкое нарушение структуры сна: увеличение длительности 1 стадии сна, практически полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4), индекс микроактиваций составил 64 в час.

Рис. 2 На 5-минутной развертке полисомнограммы отмечаются циклические остановки дыхания (канал «Дыхание»), сопровождающиеся значительным падением насыщения крови кислородом (канал «Sa02») и микроактивациями на ЭЭГ.

Рис. 3. Исходная сомнограмма. Отмечается резкое нарушение макроструктуры сна.

Рис.4. Сомнограмма при проведении первого сеанса СИПАП-терапии. Отмечается феномен рикошета глубоких стадий сна и REM-сна.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма.

Начата СИПАП-терапия (рис. 4).
В первую же ночь лечения практически полностью устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, нормализация макро- и микроструктуры сна. Пациент отметил значительное улучшение качества сна и дневной активности после первой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СИПАП-терапия в домашних условиях.

Комментарий:
У пациента имеются врожденные предрасполагающие факторы в виде ретро- и микрогнатии. Дополнительными факторами, спровоцировавшими возникновение храпа, по всей видимости, явились курение и набор массы тела. Нельзя исключить, что были и избыточное мягкое небо или удлиненный язычок. Таким образом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возникновение храпа. У пациента было проведена криопластика неба, которая не оказала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других причинных факторов в возникновение храпа был более значительным. Кроме этого пациенту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть основным фактором возникновения и утяжеления храпа.

Таким образом, с нашей точки зрения, была допущена диагностическая ошибка, связанная с неправильной оценкой ведущего причинного фактора храпа.

Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, уже в 1999 г к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие отмечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообразность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более сомнительна, так как вмешательства на небе при апноэ сна не показаны. Соответственно, в данной ситуации, помимо указанной выше ошибки, была также недооценена степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне.

В заключение хотелось бы сказать, что постфактум всегда легче критиковать и указывать на ошибки. В практической деятельности от них никто не застрахован. Но анализ приведенного клинического примера позволяет сделать два очевидных вывода:

1. Оперативные вмешательства на небе нельзя рассматривать как единственный эффективный метод лечения храпа.
2. Выбор тактики лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности нарушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно определить только на основании полисомнографического исследования. Соответственно, полисомнография должна быть неотъемлемой частью комплексного обследования пациента с храпом и подозрением на синдром обструктивного апноэ сна.

Ниже приведены еще несколько фотографий глотки пациентов, у которых ранее проводились крио- или лазерные пластики неба с полным удалением небного язычка, но при обследовании в нашей лаборатории сохранялась тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. Т.е. данные вмешательства, фактически, оказались бесполезными.

Со статьей «Оперативные вмешательства на небе: мифы и реальность» Вы можете ознакомиться здесь.