Управление делами Президента Российской Федерации
Клинический санаторий «Барвиха»
Отделение медицины сна
143083 Московская обл., Одинцовский р-н тел./факс (495) 635-69-07, E-mail: sleepnet@sleepnet.ru, www.sleepnet.ru
АНКЕТА ПО СНУ
Дата: "_____“_____________200 г. Год рождения________ Возраст ________ Номер и/б ________________
Ф.И.О.(полностью): ____________________________________________________________________________
Рост _____ см Вес _____ кг Вес 1 год назад _____ кг. Вес 5 лет назад _____ кг. Максимальный вес ______ кг
Домашний адрес: _______________________________________________________________________________
Место работы:_________________________________________Должность:_______________________________
Тел. раб.______________________ Тел. дом. _____________________ Тел. моб.___________________________
Прочитайте, пожалуйста, внимательно указания по заполнению анкеты!
· Если необходимо ответить «Да» или «Нет», то обведите правильный ответ кружком.
· Если необходимо выбрать ответ из списка, то укажите правильный ответ крестиком в скобках (+).
********************************************************************************************
1. Удовлетворены ли Вы в общем качеством Вашего ночного сна? Да / Нет
2. Если у Вас имеются проблемы со сном, то в течение какого времени? _____ лет ______ мес _____нед
3. Сколько ночей в неделю у Вас отмечаются проблемы со сном? _____
4. Сформулируйте Вашу основную проблему со сном: ______________________________________________
5. Отмечаются ли у Вас следующие симптомы?
|
|
Боязнь не заснуть Трудности с засыпанием Пробуждения среди ночи Беспокойный сон Увеличение длительности сна Ночью «лезут мысли» в голову Ночная потливость Ранние пробуждения в 4-5 утра Неосвежающий сон Разбитость по утрам Головная боль по утрам Дневная сонливость Снижение работоспособности Снижение памяти Хроническая дневная усталость Раздражительность Тревожность Внутренняя напряженность Снижение настроения Депрессия Храп Всхрапывания Остановки дыхания во сне |
Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет |
Пробуждения от нехватки воздуха Ночные приступы удушья (20-40 секунд) Затруднение дыхания в полож. на спине Снижение потенции Снижение сексуального желания Ощущение «беспокойных ног» в покое Неприятные ощущения в ногах в покое Необходимость двигать ногами Двигательное беспокойство во сне Подергивание ног во сне Судороги в ногах во сне Сноговорение Снохождение Скрип зубов во сне Ночная отрыжка пищей Изжога по ночам Кислый привкус во рту по ночам Приступы ночного кашля Охриплость голоса по утрам Боль в горле по утрам Ночное мочеиспускание (>1 раза) Перебои в работе сердца ночью Сердцебиение ночью |
Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет |
|
6. Отмечали ли Вы сноподобные видения («сны наяву») во время засыпания или пробуждения? |
Да / Нет |
|||
|
7. Отмечались ли у Вас внезапная сонливость (засыпание) или резкая слабость непосредственно во время сильных эмоций (смех, плач, удивление, испуг)? |
Да / Нет |
|||
|
8. Отмечалось ли у Вас при засыпании или пробуждении кратковременное ощущение “парализованности тела” (Вы находились в полном сознании, но не могли двигаться)? |
Да / Нет |
|||
|
9. Отмечали ли Вы приступы непреодолимой сонливости в течение дня, когда Вы засыпали несмотря на все попытки не заснуть? |
Да / Нет |
|||
10. Испытываете ли Вы во время сна где-либо физическую боль или дискомфорт? Да / Нет Если да, то опишите:___________________________________________________________________________________
11. Укажите в среднем, когда Вы ложитесь в кровать: в рабочие дни _______ ч; в выходные дни _____ ч
12. Укажите в среднем, когда Вы встаете утром: в рабочие дни _______ ч; в выходные дни _____ ч
13. Сколько времени в среднем уходит на засыпание? ____ч ____мин.
14. Какова суммарная длительность пробуждений в течение ночи? _____ч _____мин.
15. Сколько раз в неделю вы ложитесь спать днем?____. Какова средняя длител. сна днем? ___ч ___мин
16. Связана ли у Вас работа с посменным графиком? Да / Нет
17. Приходится ли Вам часто менять часовые пояса (более 1 раза в месяц, более чем на 2 часа)? Да / Нет
18. Беспокоит ли Вас заложенность носа? Днем: Да / Нет Ночью: Да / Нет
19. Используете ночью медикаменты для устранения заложенности носа? Нет / Иногда / Регулярно
20. Если у Вас отмечается храп, то в течение какого времени? _____лет ____мес.
21. Насколько изменился Ваш вес со времени начала храпа? Увеличился на _____ кг, уменьшился на ____ кг.
22.
В настоящее время в каком
положении Вы храпите:
( ) только на спине
( ) на левом боку ( ) на правом боку
( ) в любом положении
23.
Принимаете ли Вы снотворные?
Да / Нет Если да, то какие, в
каких дозах и как
часто?
___________________________________________________________________________________________
24.
Перечислите другие медикаменты,
которые Вы принимаете в настоящее время (название и доза):
___________________________________________________________________________________________
25. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете в день? ______ шт. Как давно Вы курите? ____ лет ____мес.
26. Сколько и каких алкогольных напитков Вы обычно употребляете в день? ___________________________
27. Сколько чашек вы употребляете в день чая _______, кофе _________ ?
28. Имеется ли у Вас:
|
( ) хронический бронхит ( ) бронхиальная астма ( ) хронический тонзиллит ( ) хронический гайморит ( ) аллергический ринит ( ) вазомоторный ринит ( ) полипы носа ( ) анемия |
( ) эпилепсия ( ) сахарный диабет ( ) гипертоническая болезнь ( ) ишемическая болезнь сердца ( ) сердечная недостаточность ( ) нарушения сердечного ритма ( ) дыхательная недостаточность ( ) акромегалия |
( ) почечная недостаточность ( ) аденома предстательной железы ( ) гипотиреоз ( ) искривление носовой перегородки ( ) язва желудка ( ) язва 12-перстной кишки ( ) паркинсонизм ( ) синдром Кушинга |
29. Переносили ли вы:
|
( ) инфаркт миокарда ( ) инсульт ( ) травмы носа ( ) сотрясение мозга |
( ) операции на легких ( ) пневмоторакс ( ) удаление аденоидов ( ) удаление миндалин |
( ) операцию в носовой полости ( ) лазерное лечение храпа ( ) криолечение храпа ( ) хирургическое лечение храпа |
30. Имеется ли у Вас аллергия? Да / Нет. Если да, то на что __________________________________________
31.
Напишите любую другую информацию, которую Вы считаете важной:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Шкала оценки сонливости
Какова вероятность того, что Вы можете задремать или заснуть в приведенных ниже ситуациях? Это
относится к Вашей повседневной жизни за последние 3-4 месяца. Даже если последнее время Вы не
оказывались в подобных ситуациях на самом деле, попытайтесь представить, какое воздействие они
могли бы на Вас оказать. Используйте приведенную ниже шкалу для выбора наиболее подходящего ответа.
0 = никогда 1 = низкая вероятность 2 = умеренная вероятность 3 = высокая вероятность
|
СИТУАЦИЯ |
вероятность дремо-
|
|
Читая сидя |
|
|
Просматривая телепередачи |
|
|
Сидя в общественном месте без проявления активности (в театре или на собрании) |
|
|
В качестве пассажира в машине при движении без остановки в течение часа |
|
|
Во время отдыха в кровати во второй половине дня, если позволяет ситуация |
|
|
Сидя в спокойной обстановке после обеда без потребления алкоголя |
|
|
Сидя и разговаривая с кем-либо |
|
|
За рулем машины, остановившись на несколько минут на светофоре или в пробке |
|
Заполняется врачом! ***************************************************************************
|
|
|
|
|
