ЧТО ТАКОЕ ХРАП И ЧЕМ ОН ОПАСЕН ?

ПОСЛУШАТЬ ЗВУКОВОЙ ФАЙЛ С ХРАПОМ И ОСТАНОВКОЙ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА (СОАС)

Оптимальная диагностическая тактика

Полисомнография и кардио-респираторный мониторинг

Оптимальная лечебная тактика

Общепрофилактические мероприятия и самолечение

Применение внутриротовых приспособлений от храпа

Лазерная пластика и криопластика неба

Хирургическое устранение анатомических дефектов на уровне носа и глотки

Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях

ГДЕ КУПИТЬ СРЕДСТВА ОТ ХРАПА ?

ДИСКУССИОННЫЙ ФОРУМ

ЗАДАТЬ ВОПРОС ВРАЧУ

ПИШИТЕ НАМ

ОПТИМАЛЬНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Не существует единственного и стопроцентно эффективного метода лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Соответственно, следует относиться с долей здорового скепсиса к объявлениям о чудодейственных вмешательствах, устраняющих храп у всех больных за один сеанс.

Многообразие храпа и разная тяжесть состояния требуют индивидуализации лечебного подхода. Иногда достаточно снизить вес на 5-7 кг, чтобы перестать храпеть. Большое значение имеет точная оценка вклада затрудненного носового дыхания в возникновение храпа. В ряде случаев устранение искривления носовой перегородки избавляет от храпа. Лазерная пластика неба и криопластика эффективны только при неосложненном храпе или легких формах синдрома обструктивного апноэ сна (см. Стандарты Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа и апноэ сна и статью «Оперативные вмешательства на небе при лечении храпа: мифы и реальность»). При резкой гипертрофии миндалин необходимо ставить вопрос о тонзилэктомии, особенно в случае выраженных нарушений дыхания во сне. Применение внутриротовых приспособлений наиболее эффективно у пациентов с ретро- и микрогнатией.

При тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна и отсутствии явных анатомических дефектов, которые можно было бы устранить хирургически, единственным эффективным методом лечения является создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП- терапия).

Таким образом, конкретные лечебные подходы должны определяться квалифицированным специалистом в зависимости от причин и тяжести состояния. Ниже приведено краткое описание всех возможных методов лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

ОБЩЕПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И САМОЛЕЧЕНИЕ

Не увеличивать или снизить массу тела
При наличии определенных проблем с нарушениями дыхания во сне увеличение массы тела на 10% от исходной может ухудшить параметры дыхания на 50%. Обычно это сопровождается переходом в следующую по тяжести стадию СОАС. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора -два года набирали по 15-20% массы тела и из легкой формы СОАС попадали в тяжелую со всеми вытекающими последствиями в виде значительного ухудшения качества сна, учащенного ночного мочеиспускания, кризовой утренней гипертонии, утренней головной боли, резкой дневной сонливости, раздражительности и ряда других симптомов. Существенное снижение массы тела может, соответственно, значительно улучшить ситуацию.

Бросить или ограничить курение
Курение часто вызывает хроническое воспаление глотки и трахеи, сопровождающееся отечностью их стенок и снижением тонуса глоточных мышц. Это, в свою очередь, вызывает сужение дыхательных путей и усиливает храп и СОАС. Следует, однако, крайне осторожно подходить к вопросу прекращения курения у больных с СОАС и ожирением. Это может привести к дальнейшему увеличению массы тела и прогрессированию заболевания (см. выше), что сведет на нет преимущества от прекращения курения. В данной ситуации необходимо сначала предпринять попытку существенного похудания, а уже за тем решать вопрос с курением. В случае продолжения курения желательно, по крайней мере, воздерживаться от него за два часа до сна.

Избегать приема транквилизаторов и снотворных препаратов
Транквилизаторы и снотворные препараты, как правило, снижают мышечный тонус и способствуют расслаблению глоточной мускулатуры, что, в свою очередь, может утяжелять храп и СОАС.

Не принимать алкоголь перед сном
Алкоголь также расслабляет глоточную мускулатуру, провоцируя храп и СОАС. Печень человека перерабатывает около 10-15 мл чистого спирта в час, так что можно достаточно точно определить какую дозу и за какое время до сна можно выпить без последствий для дыхания во сне. Например, в 100 мл водки содержится 40 мл чистого спирта, соответственно, отрицательное действие этой дозы будет продолжаться около 2.5-4 часов. Следует особо воздерживаться от одновременного приема алкоголя и снотворных препаратов.

Лечебные мероприятия, не требующие врачебного вмешательства

Позиционное лечение
1. Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или специальной жилетке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса. В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.

2. Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и ослаблению храпа.

3. Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова оказывается сильно наклонена, что может даже усилить храп.

4. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки (см. рисунок).

Перечисленные позиционные методы лечения помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.

Капли для полоскания горла "Good night"

Данные капли представляют собой смесь 10 различных эфирных масел, применяющуюся в разведенном виде для полоскания горла. По мнению производителей, капли оказывают следующие эффекты:

1. Обладают тонизирующим действием на глоточную мускулатуру, что ослабляет храп.
2. Смазывают ткани глотки, что уменьшает их травмирование и отечность при храпе.
3. Уменьшают или устраняют сухость во рту во время сна, першение и другие неприятные ощущения в горле утром.

К сожалению, первоначальный энтузиазм в отношении этих капель, подкрепленный широкой рекламой (в ней даже участвовал знаменитый кардиохирург Клод Бернар), сменился умеренным скепсисом. На основании результатов контролируемых исследований, доложенных на V Всемирном конгрессе по апноэ сна (Марбург, Германия, 1996), был сделан вывод об отсутствии явного клинического эффекта капель в отношении СОАС.

Несмотря на это, мы склонны рекомендовать данный препарат, так как он, во-первых, явно уменьшает субъективные неприятные ощущения в горле, связанные с храпом (сухость, першение, болевые ощущения), во-вторых, возможно обладает профилактическим действием в отношении прогрессирования заболевания за счет уменьшения хронической травмы мышечных тканей на уровне глотки (работает как смазка). Последнее положение на данный момент не подтверждено, но и не опровергнуто, хотя с патофизиологической точки зрения имеет право на существование.

Применение фармакологических средств, облегчающих храп

При храпе структуры дыхательных путей вибрируют и бьются друг о друга, что приводит к их хроническому травмированию, воспалению и отеку. При этом также снижается тонус мышц мягкого неба. Это, в свою очередь, еще больше утяжеляет храп. Пациента беспокоит сухость во рту, болезненность в горле, ощущение инородного тела в глотке (при отеке небного язычка), скопление трудноотделяемой слизи на стенках глотки к утру. Для облегчения указанных выше симптомов применяются фармакологические средства, обладающие местным тонизирующим, противовоспалительным и анти- септическим действием.

Примером такого препарата является Асонор, который эффективно увеличивает тонус мышц мягкого неба, что облегчает или устраняет храп. В его состав входят следу ющие компоненты: глицерол полисорбат 80, натрия эдетат, калия сорбат, хлорид натрия, очищенная вода. Препарат применяется перед сном (4-6 впрыскиваний в каждую половину носа до ощущения жидкости на задней стенке глотки). Для достижения наилучшего результата следует воздерживаться от приема еды и питья за полчаса до и в течение получаса после обработки носа и глотки препаратом. Максимум действия препарата проявляется через 2 недели лечения. При неосложненном храпе эффективность Асонора достигает 75%. Следует подчеркнуть, что все фармакологические средства для местного применения на уровне глотки предназначены только для облегчения или устранения неосложненного храпа. Они не дают эффекта при синдроме обструктивного апноэ сна. Если у пациента имеются сомнения в том, сопровождается ли храп остановками дыхания во сне или нет, то он может пройти пробное лечение Асонором. Если храп исчезнет или значительно уменьшиться, то, вероятно, у пациента имеется неосложненный храп и курсовое применение препарата может быть продолжено. Если же интенсивность храпа не меняется в течение 14 дней лечения, то это должно насторожить в отношении наличия синдрома обструктивного апноэ сна и быть поводом обращения к врачу. Следует подчеркнуть еще один важный момент применения препарата Асонор. Хронический храп сам по себе является фактором риска развития синдрома обструктивного апноэ сна из-за постоянной травмы дыхательных путей на уровне глотки. Таким образом, устранение храпа при применении Асонора может рассматриваться как профилактика прогрессирования нарушений дыхания во сне и развития синдрома обструктивного апноэ сна. Мы привели лишь один из множества препаратов от храпа, применяемых местно на уровне глотки. В рамках данного пособия не представляется возможным их полное перечисление, тем более что их состав весьма схож. Наши пациенты с целью устранения неприятных ощущений в горле при храпе с успехом применяли полоскания горла перед сном обычным оливковым маслом (тщательно полоскать горло столовой ложкой растительного масла в течение 20-30 секунд, далее выплюнуть масло). Особенно хороший эффект полоскания отмечали курильщики, так как масло не только обеспечивает смазку глотки, но и смывает различные смолы, оседающие на глоточных структурах при курении.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ МАКСИМАЛЬНО СВОБОДНОГО НОСОВОГО ДЫХАНИЯ

Затруднение носового дыхания может существенно усиливать храп и СОАС. Здесь мы не будем касаться вопросов хирургического лечения хронической носовой обструкции, а остановимся на терапевтических методах улучшения носового дыхания, особенно в ночное время. Наилучший эффект достигается от применения специальных наклеек на нос (см. рисунок). Эти наклейки представляют собой пружинящую полоску, которая приклеивается к крыльям носа и раздвигает их, что существенно облегчает носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто, попросив пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов через нос. Данные наклейки устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).

При преходящей ночной заложенности носа необходимо рассмотреть возможность аллергической реакции на предметы спальни (пыль, перо, домашний клещ), а также реакции слизистой носа на сухой воздух. В последнем случае хороший эффект дает увлажнение воздуха в течение ночи. Постоянное использование препаратов типа глазолина или санорина нецелесообразно из-за быстрого снижения их эффекта и развития зависимости. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.

Упражнения для уменьшения храпа

Ниже приведен комплекс упражнений, для тренировки мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленный на ослабление храпа:

А. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

В. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.

Упражнения А и Б направлены на тренировку мышц языка и нижней челюсти, выдвигающих их вперед. Если мышцы тренированы, то даже в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определенный тонус и смещают указанные структуры вперед, обеспечивая увеличение просвета глотки и уменьшение храпа. Упражнение В позволяет существенно увеличить тонус мышц глотки непосредственно перед сном, что в определенной мере замедляет возникновение храпа. Обычно отчетливый эффект данного комплекса упражнений наблюдается через 3-4 недели регулярных занятий. Удерживание палочки зубами вызывает тоническое напряжение мышц шеи и глотки, сохраняющееся в течение 20-30 минут. Это существенно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появляется достаточно времени, чтобы заснуть.

Все указанные выше мероприятия могут применяться как в отдельности, так и в различных сочетаниях, что приводит к суммированию положительных эффектов. Они могут применяться при всех степенях тяжести СОАС, но наилучший эффект дают при неосложненном храпе и легких формах СОАС.

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИРОТОВЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ОТ ХРАПА

Существует отечественное внутриротовое устройство для лечения предотвращения и лечения храпа "ЭКСТРА-ЛОР" (см. рисунки). По виду оно отдаленно напоминает обычную детскую соску и состоит из чашеобразного лепестка, касающегося языка, и фиксирующих ободков, предохраняющих его от заглатывания или выпадения изо рта. Механизм действия, изложенный в официальной инструкции, заключается в фиксации языка в определенном положении, что препятствует возникновению храпа. С нашей точки зрения этот механизм весьма сомнителен. Чашеобразный лепесток не может постоянно фиксировать язык. Это легко проверить, если лечь на спину. При этом язык смещается кзади и полностью отходит от лепестка.

Лечебный эффект устройства более логично объяснить его рефлекторным действием на мышцы языка и глотки. Если в полости рта оказывается инородное тело, то язык все время пытается его коснуться, иногда даже помимо нашего желания. Подобное явление, кстати, часто отмечается после установки пломбы. Это реализуется информационно-исследовательская функция языка, частично сохранившаяся от наших предков. Наличие в передней полости рта чашеобразного лепестка рефлекторно вызывает выдвижение языка вперед и напряжение его мышц, а также мышц глотки, что препятствуют вибрации и спадению ее стенок.

По данным исследования, проведенного в лаборатории сна санатория "Барвиха", устройство оказывает наибольший эффект у лиц без выраженного ожирения, с неосложненным храпом и нормальным дыханием через нос. Основным препятствием к использованию устройства является возможность ухудшения качества сна из-за наличия инородного тела во рту. Информацию о приобретении "ЭКСТРА-ЛОР" можно посмотреть здесь.

Имеются также внутриротовые приспособления, которые выдвигают вперед нижнюю челюсть, что увеличивает передне-задний размер дыхательных путей и, соответственно, уменьшает храп и тяжесть СОАС. Это могут быть заготовки из термолабильного материала, которые в нагретом виде устанавливаются на верхнюю челюсть (как загубник у боксера), после чего пациент закрывает рот с выдвинутой вперед нижней челюстью. Заготовка застывает и при повторном использовании обеспечивает выдвижение нижней челюсти вперед (смотри рисунки). Эти устройства дают наилучший эффект при неосложненном храпе, легких и умеренных формах СОАС у больных с микро- и ретрогнатией. Основными недостатками моделируемых устройств является их высокая стоимость (от 100 до 300 долларов США) и участие врача в их установке.

ЛАЗЕРНАЯ ПЛАСТИКА И КРИОПЛАСТИКА НЕБА

Лечебный эффект указанных методов основан на вызывании термического или холодового ожога слизистой оболочки мягкого неба. Лазером или криоаппликатором наносятся линейные или точечные ожоги в области мягкого неба и небного язычка, что вызывает их воспаление. При заживлении ткани отмечается уменьшение объема и уплотнение неба, что уменьшает его вибрацию и звуковой феномен храпа. Технически процедура достаточно проста и проводится в амбулаторных условиях. Однако, пациент испытывает значительные болевые ощущения, напоминающие сильную ангину. Процедура может повторяется 1-3 раза с интервалами в 2-3 недели до достижения желаемого эффекта.

Пластики эффективны при неосложненном храпе и легкой форме СОАС у пациентов с низко расположенным мягким небом и удлинненным небным язычком. При умеренных и тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна, особенно у пациентов с ожирением, эффективность данных методик низка.

С рекомендациями Американской Академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна можно ознакомиться в отдельной статье.

Как врачам, так и пациентам целесообразно также ознакомиться со статьей «Оперативные вмешательства на небе при лечении храпа: мифы и реальность».

На серии рисунков приведены последовательные этапы лазерной пластики неба (1- резко удлиненный небный язычок, 2- нанесены линейные ожоги лазером, 3 - процесс заживления 4- состояние после заживления).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ НА УРОВНЕ НОСА И ГЛОТКИ

Затруднение носового дыхания является одной из причин возникновения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Средние и тяжелые формы СОАС следует рассматривать как абсолютное показание к устранению хронической носовой обструкции, вызванной искривлением носовой перегородки, полипами или утолщением слизистой оболочки носа. При легких формах и неосложненном храпе, особенно у лиц старших возрастных групп, необходимо тщательно взвесить возможные преимущества и риски. При этом необходимо учитывать социальную значимость храпа для пациента и его желание устранить этот звуковой феномен.

Основным хирургическим вмешательством на уровне глотки является увулопалатофарингопластика. Данная операция предполагает иссечение небного язычка, части мягкого неба и небных дужек, а также удаление миндалин. Указанная операция весьма травматична и должна применяться по строгим показаниям, так как возможно развитие ряда осложнений (послеоперационная остановка дыхания или кровотечение; в отдаленном периоде - гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Следует также отметить, что при тяжелых формах СОАС у больных с ожирением положительный эффект данного хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением сужения нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

Последние годы начали проводиться операции по ремоделированию структур лицевого скелета при ретро- и микрогнатиях (маленькая и "скошенная" назад нижняя челюсть), а также более селективные вмешательства на уровне глотки с использованием микрохирургической техники.

В любом случае решение о хирургическом лечении должно приниматься ЛОР-хирургом с учетом данных клинического осмотра, результатов полисомнографии и других дополнительных методов обследования.

С более подробной информацией о хирургическом лечении храпа и СОАС можно ознакомиться в статье по данной проблеме.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

В 1981 г австралиец K. Sullivan предложил оригинальный способ лечения тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Он получил название CPAP-терапия (аббревиатура английских слов Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях). Суть его очень проста. Если дыхательные пути немного "раздувать" во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания (cм. рисунок). Лечение проводится с помощью небольшого компрессора, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску (см. рисунок)

При виде подобного оборудования может возникнуть вопрос: "А как же с этим можно спать?". Действительно у здорового человека это может вызвать ухудшение качества сна. Но у больного с тяжелой формой СОАС, сопровождающейся сотнями остановок дыхания за ночь, а соответственно и сотнями микропробуждений мозга, сон с аппаратом воспринимается как гораздо меньшее зло. Более того, практически сразу же устраняется дневная сонливость, улучшается общее качество жизни.

Процедура подбора лечебного давления проводится в лабораториях сна. В последствии оно остается достаточно стабильным на протяжении месяцев и лет, если человек существенно не меняет массу тела. В последствии пациент самостоятельно пользуется аппаратом в домашних условиях.

В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Лечение практически не дает побочных эффектов. Отмена аппаратного лечения (даже если оно проводилось несколько лет) не влечет за собой каких-либо осложнений, за исключением постепенного возвращения исходной симптоматики. Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений. Даже очень тяжелые больные уже через несколько дней могут ощутить значительное улучшение самочувствия.

Более подробно о методике проведения СРАР-терапии можно прочитать здесь. Информация о поставщиках оборудования для СРАР-терапии в г. Москве представлена на сайте www.cpap.ru.